Vragenlijst voor de afspraak Wat wilt u bespreken en wat willen wij graag weten Wat wilt u bespreken en wat willen wij graag weten Wat is uw enquetenummer? * Het enquetenummer staat in de email en is noodzakelijk om te weten dat de antwoorden van u afkomstig zijn Wat wilt u bespreken tijdens uw afspraak in de praktijk? * (bijvoorbeeld: wat houdt u bezig, waar heeft u vragen over, waar kunt u hulp bij gebruiken?) Zijn er nog belangrijke zaken veranderd in uw gezondheid of persoonlijke situatie? * Nee Ja, toelichting:Ja, toelichting: Zijn er nog veranderingen in de medicijnen die u gebruikt sinds de laatste controle? * Nee Ja, toelichting:Ja, toelichting: Heeft u problemen met de medicijnen die u gebruikt? Nee Ja, toelichting:Ja, toelichting: Is er iets veranderd in uw voeding, uw alcoholgebruik of rookgedrag? (vul daarvoor de onderstaande vragen in) Alcoholgebruik, gemiddeld aantal glazen per dag: * 012345678910>10 Roken: * ik ben een roker ik ben gestopt met roken ik heb nooit gerookt De Nederlands norm voor gezond bewegen is dagelijks minimaal 30 minuten bewegen waarbij de hartslag en de ademhaling (licht) versnelt. Hoeveel dagen in de week lukt het u dit te halen? * geen enkele dag in de week 1-4 dagen per week 5-7 dagen per week Bij welke andere specialisten bent u nog onder controle? Op welke manier moet u in uw dagelijks leven rekening houden met uw ziekte? Wat zou u zelf nog willen veranderen om uw gezondheid te verbeteren?
