Aanvraag persoonsgegevens

Aanvraagformulier persoonsgegevens

Aanvraagformulier persoonsgegevens

Voornaam
Achternaam
b.v. inzien of opvragen

Behalve tijdens de vakantieperiodes zal er binnen 1 week contact met u opgenomen worden.

Toelichting op het aanvraagformulier

U moet er rekening mee houden dat medische gegevens ingevolge de wet in principe maximaal vijftien jaar bewaard worden. U helpt ons met het opzoeken van uw dossier en het beschermen van uw privacy als u het formulier zo volledig mogelijk invult. De door u ingevulde gegevens worden door ons strikt vertrouwelijk behandeld. Huisartsenpraktijk Voorwijk is niet aansprakelijk voor fouten in de postbezorging. Indien u er de voorkeur aan geeft om het dossier persoonlijk, of door een gemachtigde, op te halen dan kunt u dit op het formulier aangeven.

Gegevens patiënt

Hierbij vermeldt u de gegevens van de persoon over wie het medisch dossier gaat. De Wet Geneeskundige Overeenkomst (WBGO) beschouwt de patiënt als meerderjarig vanaf 16 jaar. Jongeren vanaf 16 jaar die inzage/afschrift van hun medisch dossier willen, moeten zelf de aanvraag indienen. Indien de patiënt niet meer in leven is, is het verstrekken van de medische gegevens toegestaan indien verondersteld kan worden dat de overledene hiertegen geen bezwaar zou hebben gehad of er sprake is van zwaarwegende belangen om de zwijgplicht van de zorgverlener te doorbreken. Deze beslissing ligt bij de zorgverlener.