Onze  praktijk verwelkomt nieuwe patiënten uit de gemeente Wijk bij Duurstede.

Wanneer u het inschrijfformulier invult zal de assistente binnen 1 week reageren en de verdere stappen doorgeven.

Alvast hartelijk dank hiervoor

Inschrijving nieuwe patienten

Achternaam *

met evt. mansnaam

evt. tussenvoegsel

Voorletters *

Voornaam *

BSN nummer *

Geslacht *

man

vrouw

Geboortedatum *

Burgerlijke staat

Beroep

Straat en huisnummer *

postcode *

Woonplaats *

email

vaste telefoon

mobiele telefoon

Vanaf welke datum wilt u zich inschrijven? *

naam en vestigingsplaats van uw vorige huisarts: *

Geeft u toestemming voor de overdracht van uw medisch dossier van de vorige huisarts aan onze praktijk? *

Ja

Nee

(uw vorige huisarts heeft uw toestemming nodig om het dossier te kunnen doorsturen. Deze toestemming geldt gelijk voor kinderen onder de 12 jaar die onder uw ouderlijk gezag vallen.)

Geeft u toestemming voor het inzien van uw huisartsdossier wanneer u tijdens de dienst bij de huisartsenpost komt ? *

Ja

Nee

Op de huisartsenpost kan men u dossier inzien via het LSP? (Landelijk schakelpunt). Klik hier voor meer informatie over het LSP

Wilt u nog iemand inschrijven *

Ja, een partner en/of kinderen

Nee

Kies ja wanneer u een partner en/of kind wilt inschrijven